Al Comune di Arbus
Uff. Pubblica Istruzione

OGGETTO: Istanza ammissione sevizio di accoglienza  per il rientro pomeridiano del martedì. 

Il/la Sottoscritt_ __________________________________________________________________________
Nato/a a ________________________________________ il ________________________________________
Residente a_______________________________________________________________________________
Via/Vico/Piazza______________________________________________________________________n.___
telefono_______________________________email_______________________________
in qualità di genitore del minore:
Nome e Cognome________________________________________________________________________
Nato a____________________________________il______________________________________________
Residente a_______________________________________________________________________________
Via/Vico/Piazza______________________________________________________________________n.___
frequentante l’Istituto Comprensivo San Giovanni Bosco-Pietro Leo, classe ______ sezione ________

CHIEDE l’ammissione al servizio di accoglienza per il rientro del martedì 
A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.): 
DICHIARA
□	di aver preso visione dell’informativa inerente il trattamento dei dati personali e di averla compresa in tutte le sue parti. 
□	Di essere consapevole che il servizio sarà strutturato con le medesime modalità del servizio attualmente in essere per il rientro giovedì.

Data                                                                                                                                                               Firma
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Si allega copia documento di identità in corso di validità.