Al Comune di ARBUS
             Ufficio Sport

RICHIESTA UTILIZZO IMPIANTI SPORTIVI COMUNALI – stagione 2026/2027

Il sottoscritto ………………….………………………... , codice fiscale ………………………………………, nato a ………………………... (……) il ………….….,  residente a ………..………..………………... (……) in  Via/Piazza….……………………………..…………………….…. n° .…..…., tel……………………………in qualità di Presidente/Legale Rappresentante del…….………………………………………………….……, con sede legale a ………………………..…..…………..…..(……), Via/Piazza ……………………….. n° ……, telefono………………………………. pec…………………………………… C.F./Partita IVA………………………………………..…………………………….…… affiliata al ……………………………………………………………………………………. riconosciuta dal CONI.
consapevole della responsabilità che si assume e delle sanzioni stabilite dalla Legge nei confronti di chi attesta il falso e delle sanzioni previste dalla normativa in vigore (D.P.R. 445/2000).
CHIEDE
nel rispetto del vigente Regolamento comunale per lo Sport, approvato con atto del Consiglio Comunale n.67 del 14/07/2017, l’utilizzo del 
o	Palazzetto dello Sport “Giuseppe Concas”   
o	Palestra di Via Stadio in Arbus

Da compilare in caso di scelta dell’Impianto  Palazzetto dello Sport “Giuseppe Concas”
Attività da svolgersi: ________________________________________________________________
Data inizio attività: _________________ Data fine attività:_______________ Eventuali sospensioni attività :_______________
o	Con uso docce
o	Senza uso docce

Si richiede l’uso dell’impianto nei seguenti giorni e orari: 

	dalle ore	alle ore	
LUNEDI	 	 	
MARTEDI	 	 	
MERCOLEDI	 	 	
GIOVEDI	 	 	
VENERDI	 	 	
SABATO	 	 	
DOMENICA	 	 	

Da compilare in caso di scelta impianto Palestra di via Stadio
Attività da svolgersi: ________________________________________________________________
Data inizio attività: _________________ Data fine attività:_______________ Eventuali 
sospensioni :_______________

	dalle ore	alle ore	
LUNEDI	 	 	
MARTEDI	 	 	
MERCOLEDI	 	 	
GIOVEDI	 	 	
VENERDI	 	 	
SABATO	 	 	
DOMENICA	 	 	

DICHIARA
 ai fini dell’assegnazione degli spazi di utilizzo dell’impianto richiesto:

	Criterio		
1	numero di minori iscritti di età compresa: 3- 16 anni  	      n. 	
2	numero di tesserati alla data del 30/06/2026;
	      n. 	
3	livello campionati/competizioni a cui partecipa il sodalizio	o	Nazionale 
o	Regionale 
o	Provinciale 	
4	anni di attività del sodalizio	o	1-5 anni 
o	6-10 anni 
o	Oltre 10 anni 	

di aver preso visione dei criteri di cui all’art. 3 dell’allegato all’avviso relativo alle“modalità di assegnazione degli spazi” 
· di aver preso visione del Regolamento Comunale per lo sport, che qui si intende integralmente richiamato e di accettarne tutte le condizioni;
· di osservare, senza riserva, le disposizioni vigenti di legge in materia, applicabili e compatibili con la natura della struttura in oggetto;
· di utilizzare la struttura con scrupolo e correttezza, rispettando le norme di sicurezza e di igiene;
· di rifondere, in caso di danneggiamento ai locali utilizzati, gli eventuali danni all’Amministrazione Comunale;
· di impegnarsi al pagamento della tariffa d’uso dell’impianto secondo quanto determinato annualmente dalla Giunta Comunale;  
· di sollevare l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità per danni a persone e/o cose, anche di terzi, che dovessero verificarsi in qualsiasi modo da quanto forma oggetto della presente richiesta. Inoltre, solleva l’Amministrazione Comunale da eventuali ammanchi o furti o incidenti che dovessero essere lamentati.

Allega fotocopia del documento d’identità in corso di validità del dichiarante, se non firmato digitalmente.
                                                                                                                 
In fede

Arbus __________________                                                                ________________________________