In riferimento alla richiesta di occupazione suolo pubblico in occasione della Festa di Sant’Antonio da Padova:

Il/La sottoscritto/a 
Codice Fiscale 
nato/a a Provincia il 
residente a  Provincia 
indirizzo n. civico CAP 
nella sua qualità di [barrare la casella che interessa]:
	Titolare 
 	Legale Rappresentante
	Altro [specificare]: _________________________________________________________________________
consapevole del fatto che in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative di cui all’art. 75 del medesimo D.P.R.,
DICHIARA
x 	di aver pagato l'imposta di bollo di euro 16,00 mediante l'acquisto presso un esercente convenzionato di apposito contrassegno (marca da bollo) di cui a comprova si riportano di seguito gli estremi:
n. identificativo Codice di sicurezza 
(14 cifre)	Data e ora di emissione
	Applicare qui la marca da bollo e annullarla	

	
DICHIARA ALTRESI’
•	che la marca da bollo sopra indicata è stata utilizzata esclusivamente per la richiesta in oggetto;
•	che una copia informatica della presente dichiarazione di assolvimento del pagamento dell'imposta di bollo, nella quale viene applicata e annullata la suddetta marca da bollo (apponendovi la data dell’istanza), viene trasmessa per via telematica contestualmente all'istanza;
•	di impegnarsi a conservarne l’originale contestualmente alla predetta domanda per eventuali controlli da parte dell’amministrazione.
luogo e data                                                                                                      
  Il Dichiarante

							_________________________________________							                   Firma del legale rappresentante dell’Organismo
AVVERTENZA: allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante (carta d'identità, patente di guida, rilasciata dalla Prefettura, o passaporto) ai sensi del 3° comma art. 38 del DPR 445/2000.